• 很多人常說「我遇到了問題」。何謂「問題」？簡單來說，當現況與「標準」有了差距，或是當現況與「目標」有了偏離，甚至是現況與「期望」有了落差，上述這些狀況都可以稱是遇到了「問題」。

      針對已發生的問題，我們可以藉由量測、統計等方式加以量化，以量化的數據為基礎來找出發生問題的原因，再針對原因下對策。而對於未發生的問題則難以取得量化資料，此時要靠不斷的創意激發與討論提問來產生新想法，進而找出最佳的解決方案，例如腦力激盪法與創新會議等等，都是可以利用的方式。

      一般而言，在問題發生的當下，首先看到的是「現象」，並針對已發生的異常狀況進行緊急處置。例如火災發生的當下一定是先用消防設備滅火，但並非火滅了就等同解決問題。我們常聽到一句成語「冰山一角」，可恰如其分的形容出「問題」的組成結構。冰山的形成往往是海面下體積龐大數倍的冰塊累積而成，而「問題」的發生也往往不是一兩個簡單的原因所造成；再者，一個造成問題的原因，該原因的形成極可能為其它更深層的「原因」所導致，也就是「一次因」是由「二次因」造成，「二次因」是由「N次因」造成；唯有針對這些原因進行分析，方能找出最終的解決方案。而在分析原因之前，務必要先取得量化的客觀事實。「量化」必須透過記錄，進而產生數據，而「客觀」則有賴交叉比對、統一標準，最重要的是一定要到現場勘查實際狀況。

      就實務上來說，透過「PDCA」的循環是廣泛被運用作為持續改善的手法，也是解決問題的極佳途徑。PDCA循環又稱「戴明循環」，它包含了四個階段：計劃（plan）、執行（do）、查核（check）和行動（action）。而我們又可將此循環展開為8個執行步驟，如下圖所示：

      針對上述8個步驟簡略說明如下：

      1. 問題定義：
      使用5W2H法（What、When、Where、Who、Why、How、How many）可明確簡潔的　　陳述問題。定義出問題點之後，則要開始設定目標；需注意的是目標必須「可衡量」、「可達成」，並且具備「時效性」。

      2. 現況分析：
      收集數據資料，並將數據圖表化、層別及比較。製作圖表時必須注意選用適當的圖表，並且針對每張圖表做出現況說明與初步結論。

      3. 真因分析與驗證：
      將各種可能的原因，透過各式各樣的工具，進行過濾與篩選，以確定幾項真正影響的原因。例如先透過魚骨圖提出所有可能原因，再利用柏拉圖找出關鍵因子，最後透過田口實驗法進行驗證。

      4. 對策擬定與實施：
      對策的擬定最好是提出兩個以上的方案進行展開，並且多利用「防呆」手法。對策最好是由相關單位討論而出，而非單人的結論。另外，在提出對策前，應與上級及相關單位進行溝通，尋求認同與支持，才可將進行的阻力降至最低，甚至化阻力為助力。

      5. 效果確認與再發防止：
      首先必須進行計畫追蹤，確認進度；計畫完成後，評估「改善後」之效果。評估的方式必須針對改善前與改善後提出數據的比較與佐證。效果確認後，再針對有效之計畫進行標準化與流程化，納入正式作業流程，並監督後續執行效果，以達再發防止之目的。

      6. 水平展開：
      將有效的計畫，運作在類似的工作、設備或程序上，或者提供給相關單位作為參考或執行範本，可節省其它單位在遭遇類似問題時之改善時程。

      7. 標準化與認知：
      將改善計畫正式修訂為SOP，例如在ISO9001的架構中提出文件新增或修改，並針對特定人員進行教育訓練。

      8. 殘留與潛在問題：
      針對次要問題、暫時無法解決之問題或是執行改善計畫產生之副作用等，進行再次的討論與評估；這些問題可能成為未來異常狀況之潛在因素，因此仍須進行追蹤與監控，必要時繼續成立改善計畫，進入下一個循環。

      撰稿人：楊家杰